Kołaczkowice 44. Działo się w Miedźnie 29.03./12.04./ 1915 r. o godz. 4 po południu. Zjawili się Leonard Mrukowski, lat 38 i Franciszek Urbański, lat 56, obaj rolnicy z Kołaczkowic i oświadczyli, że w dniu dzisiejszym, o godz. 11 w południe umarł we wsi Kołaczkowice, tam urodzony i żyjący przy rodzicach Józef Grygiel, lat 19, syn Józefa, rolnika i jego żony Marianny z d. Sowa
Dalej formułka /zgłaszający niepiśmienni/.