Potok Złoty
39.
Działo się we wsi Potok Złoty 04/17_III 1909 roku o godzinie 04 po południu.
Stawiła się Marianna Mizgała , lat 30, akuszerka z Potoka Złotego, w obecności Jana Liberdy, lat 30 i Michała Borowicza, lat 40, obu – rolników z Potoka Złotego
i okazała Nam dziecię płci męskiej, oświadczając, że urodziło się ono w Potoku Złotym w dniu wczorajszym tego roku o godzinie siódmej rano [z] prawowitej jego małżonki Agnieszki z Liberdów, lat 25 i Filipa Chaber, zmarłego dnia 08/21_X 1909 roku.
Dziecięciu temu na chrzcie świętym, udzielonym w dniu dzisiejszym przez księdza proboszcza Rudolfa Olszewskiego, dano imię Józef, a rodzicami chrzestnymi jego byli Jan Liberda i Barbara Borowicz.
Akt ten, przeczytany niepiśmiennym oświadczającemu i świadkom, przez nas tylko podpisany został.
Prowadzący akty [tu: księgi] ksiądz – [podpis:] Rudolf Olszewski.
[uwaga: na marginesie, na lewo od treści aktu, sporządzona później notatka o treści:]
Urodzony zmarł dn. 28.7.77 [1977.07.28] w Janowie. USC Janów.
IV [? – zatem jednoliterowy znak nieczytelny (I
)] 36/77 [najprawdopodobniej: akt Nr 36 z 1977 roku].
[odcisk podłużnej pieczątki służbowej:] "Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego – Helena Kozik” – [podpis czytelny:] H. Kozik