Działo się we wsi Potok Złoty 10/23_X 1909 roku o godzinie 11 po południu.
Stawili się Kazimierz Borowicz, lat 56 i Tomasz Złudziński, lat 40, obaj rolnicy z Potoka Złotego
i oświadczyli, że 08/21_X bieżącego roku o godzinie 04 po południu zmarł w Potoku Złotym Filip Haber [sic! tak właśnie, przez samo h, zapisane jest to nazwisko obok po polsku], rolnik, lat 30, leśniczy [napisano rosyjskimi literami „лесници”, co jest wytworem piszącego, tylko i wyłącznie – nie ma w jęz. ros. takiego wyrazu; ale ten polonizm chyba dokładnie to ma znaczyć; leśniczy – лесовод; лесничий] urodzony i zamieszkały w Potoku Złotym, syn Szczepana i Katarzyny z Grzesiaków, pozostawiwszy po sobie owdowiałą zonę Agnieszkę.
Po naocznemu upewnieniu się o zgonie Filipa
Akt, przeczytany niepiśmiennym oświadczającym, przez Nas tylko podpisany został.
Prowadzący Akty [tu: księgi metrykalne]
Ksiądz . — [czytelny podpis:] Rudolf Olszewski
The following user(s) said Thank You: Werner Bujotzek