Rębielice 46. Działo się w mieście Kłobuck 22. lutego, o godz. 1 po obiedzie, 1868 r..
Zjawili się Piotr Matyja, lat 30 i Jakub Łyzniak, lat 60, gospodarze z Rębielic i oświadczyli, że 10. lutego o godz. 1 po obiedzie zmarła Apolonia Górna, córka rolnika z Rębielic, lat 6, w Rębielicach urodzona z Józefa i Józefy z d. Grabowska.
Po naocznym stwierdzeniu itd.
Trochę dziwne, że między zgonem a spisaniem aktu minęło 12 dni, może Apolonia zmarła 20. lutego.
Stanisław