Jaworznik. Działo się w Żarkach 19 dnia lutego / 3 dnia marca 1874 roku o 1 godzinie po południu. Stawił się Piotr Karań [?] lat 38 i Franciszek Kaptacz lat 27 liczący, obaj gospodarze mieszkający w Jaworzniku i oświadczyli, że 18 / 2 dnia tego miesiąca i roku o godzinie 5 po południu zmarła w Jaworzniku Agata Kaptacz, wdowa, córka Jana i Marianny z Białych-Chałajow [?], licząca lat 60, urodzona w Górze Włodowskiej [?]. Po naocznym przekonaniu się o zgonie Agaty Kaptacz, akt ten stawiającym się przeczytany i z powodu ich niepiśmienności przez nas podpisany. Ks. Mateusz Knefliński [?]